极目新闻记者 袁超一
通讯员 袁伊璇 陈小军
3岁男童确诊重大疾病，正需要救急时，其母亲投保的保险公司却以“病情不够严重”，并未达到重大疾病的范畴，拒绝理赔。是合同条款的“暗藏玄机”，还是理赔标准的“模糊不清”？5月16日从十堰市中级人民法院获悉，该市张湾区法院近日审结了这起人身保险合同纠纷案件。
2021年3月，母亲王某为刚出生的儿子凯凯投保了一份“少儿两全保险”，其中附加少儿重大疾病保险，每年3月8日交费，交费期间10年，保险金额为150000元，保险期间30年。
2024年3月，凯凯因“咳嗽5天，喘息1天”前往医院就诊，肝功能检测异常，后通过基因检测，发现与肝豆状核变性临床表现相关的罕见变异，最终被医院确诊为肝豆状核变性。
2024年9月，母亲王某向保险公司申请理赔，保险公司却认为，根据保险条款重大疾病的范围约定，肝豆状核变性须同时符合5个条件：1.临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常；2.角膜色素环（K-F环）；3.血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；4.食管静脉曲张；5.腹水。
而凯凯的病情仅符合其中的第3个条件，其他条件均不符合，其所患疾病未达到合同条款约定的保险责任，不够严重，拒绝理赔。凯凯的父母遂向法院提起诉讼。
法院经审理认为，凯凯作为被保险人与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，合同各方的民事权利义务依法受法律保护。
通过基因检测，医疗机构已经确诊凯凯患有肝豆状核变性，长期依赖药物治疗，符合普通人通常理解的“重大疾病”。
而保险公司却在已将肝豆状核变性作为保险责任范围的前提下，又通过释义将理赔范围限定为除一般医学诊断标准确诊以外，还需出现五种临床症状，这种约定极大限制该种疾病的理赔范围，有损被保险人积极接受合理医疗服务的权利。此外，保险公司未就此履行提示及明确说明义务，故该释义条款不产生效力。
最终，法院判决保险公司在重大疾病保险限额范围内，赔付保险金15万元。判决后，保险公司主动向凯凯母亲赔付了全部保险金。
承办法官提醒：购买保险的目的在于防范未知风险，而保险合同一般为格式条款，即由保险公司预先拟定，通常不会更改合同条款。因此投保人在投保时，应当审慎选择险种，务必要仔细审查合同内容，对于减轻或者免除保险责任的条款，更应认真审核，防止产生误解。另一方面，保险公司应恪守诚信原则，投保时如实履行告知义务。