极目新闻通讯员 陈林 熊帆 吴娟
3月13日上午，武汉市江夏区纸坊街居民刘奶奶的家门被轻轻叩响。站在门外的，是江夏区第一人民医院（协和江南医院）心血管内科的医生、药师和护士。这不是寻常的亲友串门，而是一次计划内的“家庭随访”，通过“上门”方式将专业的医疗服务从医院病房，无缝延伸至她的家中。
一次叩门：纾解“出院后”的焦虑
“知道你们要来，我安心多了。”见到医护人员，87岁高龄的刘奶奶笑容舒展。一周前，因慢性心力衰竭出院的刘奶奶，尽管住院期间情况稳定，但居家休养中，偶尔袭来的乏力和胸闷，仍让全家人的心悬着。“怕麻烦孩子，自己能忍就忍了。”刘奶奶的想法，道出了许多高龄出院患者的共同困境。
“您别担心，我们这就过来，看看您恢复得怎么样·”在12日电话回访中，江夏区第一人民医院（协和江南医院）心血管内科护士长朱艳敏锐地察觉到老人的细微异常与焦虑。考虑到患者高龄、出行不便，科室迅速组织了一支由医生、药师、护士组成的团队，提供上门服务。于是，便有了开头那一幕，身着便装的医护团队，带着听诊器、血压计和特意准备的健康资料册，走进了刘奶奶的家。
该院心血管内科彭霞医生仔细为刘奶奶进行心肺听诊，询问日常感受。护士吴娟测量血压、血氧，数值显示稳定。护士长朱艳则发现了关键细节：老人的日常饮水量未得到精准控制。她当即用量杯演示，并与家属共同制定清晰的每日限水计划，还耐心教会他们记录每日体重与尿量——这些是心衰患者管理的“晴雨表”。
“这种药早上饭后吃，这片小的晚上吃，分清楚。”药剂师罗平将几种药盒排开，用笔醒目标注服用时间与方法，把复杂的用药方案变得一目了然。
“手把手教一遍，我们心里就踏实了！”刘奶奶的家人握着医护人员的手，连连道谢。一次上门服务，化解了全家对居家护理的迷茫。
一种模式：构建“医院－家庭”健康闭环
“对许多慢性病患者，尤其是老人而言，出院往往意味着一段新的、更复杂的健康管理旅程的开始。”该院心血管内科主任邓昭武表示。慢性心力衰竭等疾病需长期精细化管理，但高龄、独居、行动不便等因素，常常导致患者出院后复诊困难、监测中断、用药依从性下降，病情反复与再入院风险增高。
为此，该院推出了“医药护·三位一体”联合家庭随访机制，并在该院心血管内科试点。专科医生负责评估病情、调整方案；药师专注用药安全与指导；护士则承担生命体征监测、康复训练、生活方式教育等全程护理。这种协同模式，旨在打破传统医疗在“出院”环节的戛然而止，主动向前一步，在患者最需要指导的居家场景中，构建一个可持续的专业支持闭环，从而稳定病情、提升生活质量、降低再入院率。
一项探索：回应“老有所医”的民生课题
“出院不是终点，而是长期健康管理的起点。”该院院长田洪涛教授介绍，面对社会老龄化加深的趋势，医院正尝试通过多学科团队上门、远程监测、绿色通道等多种形式，推进“医养结合”的医院实践。对于慢性病患者，尤其是高龄、行动不便者，出院后常面临复诊难、监测中断、用药不规范等难题，易导致病情反复。为此，医院推出“医药护”联合家庭随访服务模式，通过多学科团队上门、远程监测、绿色通道等多种形式，主动打破医院与家庭间的健康管理壁垒，构建从病房延续至家门的全周期守护闭环，降低患者再入院率，提升患者生活质量。