极目新闻记者 晏雯
摄影 极目新闻记者 宋枕涛
视频剪辑 极目新闻记者彭影
通讯员 罗俊华 王芳
“外科医生的最高境界，不是只会做手术，而是知道什么时候不该做，什么时候该等一等再做。”说这话的，是湖北省肿瘤医院胃肠外科主任叶盛威，一位与胃肠肿瘤打了二十余年交道的资深外科专家。
在过去，很多人一听到确诊癌症，第一反应就是“医生，赶紧帮我切掉！越快越好！”甚至觉得但凡多等一天，癌细胞就会向全身扩散。家属也常常催促：能手术就赶紧做，别耽误了！可是现在，越来越多的患者在门诊听到的却是这样一句话：“对于您所患的肿瘤疾病，建议先做化疗或放疗，再考虑手术。”这下患者和家属慌了：“医生，是不是我的肿瘤已经很严重了，连刀都开不了了？”
其实，这恰恰是近年来肿瘤外科治疗最大的观念变革之一。越来越多的证据表明，对于某些类型的肿瘤，“先等等再手术”不但不是退而求其次，反而是为了让手术做得更稳、更干净、更值得。
从“能切就切”到“不急着切”的观念转变，从新辅助治疗到微创手术、功能保留手术……5月13日下午，“323攻坚-癌症防治专家谈（第三季）”的第四场，湖北省肿瘤医院胃肠外科主任、主任医师叶盛威，用他二十余年的临床经验和生动通俗的语言，为广大市民和网友全面解读了肿瘤外科治疗的新理念与新进展。
“等一等”不是拖延，而是为手术“铺路”
“过去外科的逻辑是‘能切先切’，但这个观念需要更新了。”叶盛威主任开门见山地说。他解释道，过去我们认为肿瘤是局部问题，切掉就完了。但现在我们认识到，肿瘤其实是一种全身性疾病。“当在影像上看到一个肿瘤时，可能已经有肉眼看不见的‘微小转移灶’潜伏在身体其他地方。如果立刻手术，只解决了‘看得见的敌人’，却对‘潜伏的种子’无能为力。”
那么，什么是新辅助治疗？叶盛威主任用通俗的话解释：“新辅助治疗，就是在手术前进行的化疗、放疗、靶向或免疫治疗。它有三个核心目的：第一，把肿瘤‘打小’，缩小体积、降低分期，让原本‘勉强切’的手术变成‘从容切’；第二，提前检验肿瘤对药物的敏感性，看看这个肿瘤对药物有没有反应，为术后治疗提供依据；第三，提高长期生存率，大量研究已经证实，对合适的人群，新辅助治疗可以显著降低复发风险。”
叶盛威主任特别强调：“新辅助治疗不是拖时间，也不会增加手术并发症风险。相反，在肿瘤缩小的情况下手术，操作更从容，出血更少，患者术后恢复更快。”
新辅助治疗，让“能做”升级为“做好”
叶盛威主任分享了一个让他印象深刻的治疗案例。一位直肠癌患者，肿瘤位置很低，按照过去的标准，基本保不住肛门。“我们给他做了新辅助放化疗，几个周期下来，肿瘤明显缩小了。后来手术不仅切得很干净，肛门也保住了。患者术后生活质量非常好，不用终生挂着‘粪袋子’。”
叶盛威用具体的数据说明了新辅助治疗的效果：“以胃癌为例，过去做新辅助化疗，大概4%的患者可以达到肿瘤完全消失。现在进入免疫时代，通过免疫加化疗，20%到30%的胃癌患者，在三个周期的系统治疗后，切下来的标本里癌细胞就没有了。”他特别强调，“这些病人意味着预后非常好，5年生存率基本上达到80%到90%以上。而一般的二期或三期病人，5年生存率可能只有40%到70%。”
那么，哪些情况适合做新辅助治疗？“新辅助治疗主要适用于‘局部进展期’肿瘤，就是肿瘤已经长得比较大或者侵犯了周围组织，但还没有远处转移。”叶盛威主任说，“具体来说，像局部晚期的直肠癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、软组织肉瘤等，新辅助治疗已经成为标准方案。”
但他也明确指出，并非所有情况都适合。“如果是非常早期的肿瘤，比如原位癌或者一期的小肿瘤，直接手术效果就很好，没有必要画蛇添足。还有一些急症，比如肿瘤已经引起肠梗阻、穿孔、大出血等，那就必须急诊手术。所以，用不用新辅助治疗，一定要经过多学科团队的充分评估，绝对不是一刀切。”
“慢一点”更救命：别让“做早了”留下遗憾
作为从业二十余年的胃肠肿瘤外科专家，叶盛威主任也分享了自己观念转变的心路历程。“说实话，我刚当医生的时候，也是以‘做了多少台手术’为荣。但后来随着临床研究证据的积累，我发现：手术做得快不快不重要，重要的是患者活得好不好、久不久。”
他笑着说：“我现在经常跟团队说，外科医生的最高境界，不是只会做手术，而是知道什么时候不该做手术，什么时候该等一等再做。有时候，先综合治疗，再精准手术，这样才能真正造福患者。”
他回忆道，20年前在北京读博士时，就开始探索胃癌的新辅助治疗。“当时100个人里只有40到50个人有效，还有人在治疗期间出现进展。作为医生，面对患者的质疑，确实压力很大。但现在不一样了，有了靶向药、免疫药等，有效率大幅提高，进展的比例降到5%以下。特别是近10年，中国的生物医药产业进步巨大，国产的免疫药一个周期只要2000块钱，医保还能报销，普通老百姓也用得起了。”
临床上有没有“做早了”的遗憾？叶盛威坦言：“也经常遇到这样的患者。比如有些直肠癌患者，如果术前没有做新辅助治疗就直接手术，术后病理发现淋巴结很多、分期很晚，那就不得不术后再补充放化疗。这时候，患者经历了两次创伤，而且术后放疗的副作用往往比术前更大，比如肠道粘连、放射性肠炎等。更遗憾的是，有些患者术后才发现肿瘤侵犯了直肠系膜筋膜，手术其实没能做到真正的根治。”
他进一步解释：“如果首诊治疗方向错了，一旦复发进入晚期，基本上就没有治愈的可能了。所以现在国内外指南都强调：对于局部进展期的直肠癌，不要急着动刀，先做新辅助治疗。这就是医学进步带来的‘先见之明’。”
微创、机器人、功能保留：外科手术的新进展
肿瘤外科，除了手术前的策略变革，手术本身也发生了翻天覆地的变化。“最大的进步就是‘微创化’和‘精准化’。过去做胃肠癌手术，肚子上要开一个二三十厘米的大口子，患者术后疼得不敢动，恢复要半个月。现在，腹腔镜微创手术已经成为主流，只需要打几个小孔，医生看着高清屏幕操作，视野比肉眼还清晰，操作更精细。患者术后疼痛轻、下床早、恢复快，很多人术后一周就能出院。”
叶盛威主任特别强调了微创手术的另一个好处：“创伤小不仅意味着身体舒服，更重要的是免疫功能恢复快，抗肿瘤能力更强，对长期生存也有好处。过去做癌症手术基本上都要备血，现在在我们医院，备血的很少，出血可能就是一块小纱布沾一点血，几毫升而已。”
对于近年来很火的“达芬奇机器人手术”，叶盛威主任也给出了客观的评价：“机器人手术可以理解为‘升级版的腹腔镜’。它的优势是：三维放大视野，能放大10到15倍，连毛细血管都看得清清楚楚；机械臂可以360度旋转，比人的手腕还灵活；还能滤除人手自然的颤抖。这对于低位直肠癌的超低位吻合、前列腺癌的神经保护等精细操作，非常有价值。”但他同时指出，“机器人目前还是我们人手的延伸，没有触觉反馈。手术医生感受不到组织的软硬、牵拉的力度，完全靠视觉判断。”他笑着说，“用机器人做手术，就像隔着屏幕去感受东西，需要专门训练。”
叶盛威提醒患者不必盲目追新：“对于普通患者来说，常规腹腔镜手术已经足够好，不必非要追求机器人。哪个更适合你，听医生的专业建议就好。”
首诊最重要：精准分期分型，别急着开刀
直播最后，叶盛威主任道出了从医二十余年的“肺腑之言”。
“第一，首诊非常重要，一定要做一个精准的分期、分型诊断。”他说，“如果你不幸得了肿瘤，最好到专业的医院，让专业的医生帮你做精准分析。不同的分期、分型诊断，医生就可以精准地选择治疗方案。不要急着开刀，先搞清楚病情。”
“第二，不是所有肿瘤都需要马上手术。只要不是早期的，我们都要慎重一点，不要急着去做手术。多咨询几个医生，多听听不同意见。”他强调，“因为这样的患者可能先做新辅助治疗再手术，获益更大，生存时间更长，甚至有可能保留器官、保留功能。这就是现代肿瘤外科治疗的最高追求。”
“第三，万一不幸得了肿瘤，心理上不要怕。”叶盛威主任说，“随着科技进步，我们现在基本上把癌症当成慢病来管理。通过多学科会诊，融合多个科室、多位专家的意见，我们能够获得最好的治疗方案，让病人获得更长的生存期和更好的生活质量。”
他最后用一句话总结道：“得了癌不要着急，慢一点，不要急着去开刀，这就是我给大家的肺腑之言。”
